MODELLO DI DOMANDA (Allegato A)
COSTITUZIONE DI elenchi di esperti a supporto dell’AgenziA NazionalE ERASMUS+ / INDIRE nelle attività di valutazione del Programma Erasmus+

Agenzia ERASMUS+ / INDIRE
Via Cesare Lombroso 6/15
50134 FIRENZE

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dall'Avviso ,
C  H  I  E  D  E
di essere inserito nell'elenco elenco di esperti da coinvolgere nelle attività di valutazione relativo al settore:
(Specificare l’ambito opzionato apponendo una “x”,è possibile indicare più di un ambito )

ISTRUZIONE SCOLASTICA	□
ISTRUZIONE SUPERIORE	□
EDUCAZIONE DEGLI ADULTI	□

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
-	di chiamarsi _____________________________ e di essere nat__ a ________________ il ________________ cod. fisc ____________________;
-	di essere residente nel comune di __________________________ e di avere recapito al seguente indirizzo: _______________________CAP_______,numero telefonico______________________________________, e-mail________________________ al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative all'Avviso e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;
-	indirizzo di Posta elettronica certificata(se posseduto)__________________. In caso positivo tutte le comunicazioni verranno effettuate a mezzo PEC;
-	di essere domiciliato in ______________________________________________ (specificare solo se diverso dalla residenza);
-	di essere cittadino/a  ________________;
-	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________, ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi:_____________________; (solo per i cittadini di uno Stato membro dell'Unione Europea o di altro Stato non membro dell’Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza (in caso contrario indicarne i motivi);
-	di non aver riportato condanne penali ovvero le eventuali condanne penali riportate (anche se siano stati concessi amnistia, indulto, condono, perdono giudiziale ovvero applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 c.p.p.) e/o gli eventuali procedimenti penali pendenti a proprio carico in Italia o all’estero, nonché le eventuali misure di sicurezza o prevenzione subite;
-	di non avere procedimenti giudiziari tra quelli iscrivibili nel casellario giudiziale ai sensi del D.P.R. 14 novembre 2002 n. 313.

Dichiara inoltre di essere in  possesso dei  requisiti specifici di ammissione richiesti dall'Avviso per il/i profilo/profili opzionato/opzionati, pena la nullità della candidatura:

�	possesso di almeno 4 anni di esperienza nel settore per cui è stata presentata la singola domanda;
�	conoscenza di almeno una delle seguenti lingue straniere: inglese, francese, tedesco, spagnolo, ovvero: ………………..;
�	conoscenza dei principali sistemi operativi (Windows) e applicativi (Office). 

Dichiara altresì
�	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le norme contenute nell'Avviso
�	che quanto indicato nel curriculum vitae corrisponde al vero.

Allega alla presente domanda:
�	1 copia di dettagliato curriculum vitae in formato europeo sottoscritto e datato;
�	Copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità.

Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.

Data ______________________                                Firma	______________________